九龍坡區(qū)張*宇豆制品廠“7·4”觸電一般事故調查報告
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2024年7月4日7時40分許，在九龍坡區(qū)華巖鎮(zhèn)，九龍坡區(qū)張*宇豆制品廠發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經濟損失90萬元人民幣（死亡賠償金）。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，受重慶市九龍坡區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應急局任組長單位的九龍坡區(qū)張*宇豆制品廠“7·4”觸電一般事故調查組，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、華巖鎮(zhèn)派員參加，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關、區(qū)檢察院派員參加，全面負責事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，并邀請電力專家組成專家技術組，協(xié)助開展調查工作，提交事故調查技術勘察報告。查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題和教訓，提出了事故防范措施建議。
調查認定本次事故是一起一般生產安全責任事故?，F將有關情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故單位：九龍坡區(qū)張*宇豆制品廠（以下簡稱張*宇豆制品廠），注冊日期：2007年10月09日，經營者：張*宇，公司類型：個體工商戶，經營場所：重慶市九龍坡區(qū)中梁山石堰村六社（拱背橋），經營范圍：加工、銷售：非發(fā)酵豆制品（憑許可證在許可范圍和期限內經營），統(tǒng)一社會信用代碼：92500107MA5XWKGP11。該公司股東兩人，分別為張*宇、姚*國。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經過。
2024年7月4日7時許，張*宇豆制品廠的工人何*兵在廠食堂吃完早飯，前往豆干車間上班，離開時工人廖*先剛到廠食堂吃早飯。7時18分許，廖*先拿著自用水杯告知何*兵去接水喝。8時許，何*兵尋找廖*先來上班，隨即發(fā)現廖*先撲倒在純水機附近地面（見圖1），遂喊來曹*能（廖*先丈夫）及其他工友參與救援。
（二）事故救援情況。
事故發(fā)生后，張*宇豆制品廠工人和曹*能在救援過程中，立即撥打120、110，9時06分許，120急救車到達事故現場，現場對傷者進行搶救，后經搶救無效于9時40分許死亡。
（三）事故報告情況。
事故發(fā)生后，張*宇豆制品廠工人和曹*能在救援過程中，立即撥打120、110，9時06分許，120急救車到達事故現場，現場對傷者進行搶救，后經搶救無效于9時40分許死亡。
華巖派出所到現場進行了勘察。張*宇豆制品廠向應急部門進行了報告。
（四）死者基本情況。
廖*先，女，身份證號：51022319630*46X，戶籍所在地：重慶市綦江區(qū)三角鎮(zhèn)桐埡村*。
（五）善后事況。
事故發(fā)生后，事故相關單位積極處理善后，雙方已達成賠償協(xié)議，死者家屬情緒穩(wěn)定，現死者已下葬。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成廖澤先1人死亡，直接經濟損失90萬元人民幣（死亡賠償金）。
四、事故原因
經過勘查和綜合分析，判斷死者廖*先在純水機取樣口接用純水時，左手臂接觸到左側意外帶電的金屬框架，電流通過金屬框架-左手臂-身體-腿部-潮濕的地面，形成觸電通道，發(fā)生觸電事故；廖*先觸電倒地后，臉部和左肩膀卡在金屬框架與水罐之間，大面積接觸地面及其他金屬設施，受到更嚴重的電擊，造成死亡。
（一）直接原因。
張*宇豆制品廠在純水機安裝、使用過程中，未安裝設備接地接零線，當純水機金屬框架和外殼意外帶電時，導致在工廠生產設備處取水飲用的廖*先觸電死亡。
（二）間接原因。
張*宇豆制品廠隱患排查不到位。未對純水機進行隱患排查，沒有采取技術、管理措施及時發(fā)現純水機運行過程中金屬外殼短時帶電隱患，沒有及時消除此事故隱患，導致事故發(fā)生。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）建議免于追究責任的人員。
廖*先，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條[1]之規(guī)定，導致發(fā)生生產安全事故，對本次事故發(fā)生負有責任。鑒于其已在本次事故中死亡，建議對其免予責任追究。
（二）建議給予行政處罰的單位和人員。
張*宇豆制品廠，隱患排查不到位，未對純水機進行隱患排查，沒有發(fā)現純水機運行過程中金屬外殼短時帶電隱患，沒有采取技術、管理措施，未及時發(fā)現并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[2]之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[3]的規(guī)定，因此次事故死亡一人，且事故單位積極善后，主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改，建議由區(qū)應急局按照相關法律法規(guī)處理。
六、相關監(jiān)管單位的履職情況及處理建議
在本次事故調查中，未發(fā)現區(qū)應急局、華巖鎮(zhèn)人民政府相關監(jiān)管人員存在履職不到位的問題。
七、防范措施及建議
為避免和預防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓，在今后的工作中，應從以下方面采取防范措施：
（一）張*宇豆制品廠要深刻吸取事故教訓，舉一反三，落實安全生產主體責任，一是對本單位進行一次全面深入的隱患排查，發(fā)現的問題和安全隱患立即落實整改。二是負責人要督促、檢查本單位的安全生產工作，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。三是要謹慎購買生產設備，落實設備管理維護。四是要加強對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能。
（二）華巖鎮(zhèn)人民政府要進一步加強事故防范工作。結合安全生產治本攻堅三年行動，將監(jiān)管對象用電作業(yè)環(huán)節(jié)作為檢查執(zhí)法的重要內容。組織開展安全生產大排查大整治大執(zhí)法行動。扎實開展安全生產宣傳教育培訓。
（三）區(qū)應急局要督促輕工行業(yè)企業(yè)切實履行好安全生產責任，嚴格落實各項安全生產規(guī)章制度，督促企業(yè)及時發(fā)現并消除事故隱患。
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