重慶協(xié)誠通風(fēng)設(shè)備有限公司 “8·27”高處墜落一般事故調(diào)查報告
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重慶協(xié)誠通風(fēng)設(shè)備有限公司“8.27”高處墜落一般事故調(diào)查報告-公示板.doc
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2024年8月27日9時10分許，在重慶市九龍坡區(qū)中梁山街道，重慶協(xié)誠通風(fēng)設(shè)備有限公司發(fā)生一起高處墜落一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約122萬元（含死亡補償金）。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，區(qū)應(yīng)急局受區(qū)政府委托，組織成立了由區(qū)應(yīng)急局任組長單位的重慶協(xié)誠通風(fēng)設(shè)備有限公司“8·27”高處墜落一般事故調(diào)查組，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)教委、中梁山街道派員參加，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。
調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。
調(diào)查組認(rèn)定此次事故是一起高處墜落一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故發(fā)生單位情況
（一）事故發(fā)生單位概況
名稱：重慶協(xié)誠通風(fēng)設(shè)備有限公司（以下簡稱協(xié)誠公司）；統(tǒng)一社會信用代碼：91500107MAABQ1720P；注冊資本：50萬元人民幣；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；成立日期：2021年5月13日；法定代表人：劉*黎；營業(yè)期限：2021年5月13日至無固定期限；住所：重慶市九龍坡區(qū)二郎街道***3-6號；經(jīng)營范圍：許可項目：各類工程建設(shè)活動。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項目：風(fēng)機、風(fēng)扇銷售；消防器材銷售；制冷、空調(diào)設(shè)備銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；工程管理服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。
（二）經(jīng)營活動情況
2024年8月27日，協(xié)誠公司法定代表人劉*黎通過業(yè)務(wù)中間介紹人楊*忠與廣州市泰昌消防工程有限公司（以下簡稱泰昌公司）的采購員羅*商談了采購風(fēng)管業(yè)務(wù)事宜，需要先查看現(xiàn)場風(fēng)管尺寸后才能商討后續(xù)供貨（風(fēng)管）與否。劉*黎于事故發(fā)生當(dāng)日在現(xiàn)場從事現(xiàn)場尺寸測量，未開展實質(zhì)供貨或安裝。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
泰昌公司（重慶實驗外國語學(xué)校的消防維保單位）在日常消防維保過程中，發(fā)現(xiàn)重慶實驗外國語學(xué)校大禮堂的風(fēng)管機的風(fēng)管老舊、破損，擬采購、更換風(fēng)管。2024年8月26日，泰昌公司的采購員羅*聯(lián)系了以前有過業(yè)務(wù)往來的風(fēng)管賣家楊*忠，提出擬采購風(fēng)管的需求，楊*忠在與羅*溝通交流后，將該業(yè)務(wù)需求的相關(guān)信息轉(zhuǎn)介紹給了協(xié)誠公司法定代表人劉*黎。2024年8月27日9時10分許，在重慶市九龍坡區(qū)中梁山街道重慶實驗外國語學(xué)校大禮堂，協(xié)誠公司員工暨法定代表人劉*黎自行爬上大禮堂頂部（未佩戴勞動防護(hù)用品），在測量現(xiàn)場風(fēng)管尺寸時，踩破一塊大禮堂頂部裝飾板，不慎從大禮堂頂部（距離地面約12米）墜落至地面（見圖1、圖2），死亡。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，泰昌公司采購員羅*撥打了120急救中心電話，附近醫(yī)院的120急救醫(yī)務(wù)人員隨即趕到事發(fā)現(xiàn)場，后經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，劉*黎已經(jīng)死亡。
（三）事故報告情況
事故發(fā)生后，泰昌公司的采購員羅*通知業(yè)務(wù)中間介紹人楊*忠，由楊*忠撥打了110報警電話，向公安機關(guān)報告了情況。
（四）死者基本情況
死者姓名：劉*黎，男，漢族，41歲，身份證號碼：5002221983****18，住址：重慶市綦江區(qū)****，身份：協(xié)誠公司員工暨法定代表人、實際負(fù)責(zé)人。
（五）事故善后情況
事故發(fā)生后，泰昌公司、業(yè)務(wù)中間介紹人楊*忠積極處理善后，泰昌公司、業(yè)務(wù)中間介紹人楊*忠與死者家屬經(jīng)協(xié)商后，達(dá)成補償協(xié)議。死者家屬情緒穩(wěn)定，死者已安葬。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成劉*黎1人死亡，直接經(jīng)濟損失約122萬元（含死亡補償金）。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
劉*黎，協(xié)誠公司員工暨法定代表人，在高處測量風(fēng)管尺寸過程中，未正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因
協(xié)誠公司，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員劉*黎按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)定此次事故是一起高處墜落一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任的人員
劉*黎，協(xié)誠公司員工暨法定代表人（持股比例100%）、實際負(fù)責(zé)人。作為協(xié)誠公司員工，在高處測量風(fēng)管尺寸過程中，未正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[1]、第五十八條[2]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任；作為協(xié)誠公司法定代表人（持股比例100%）、實際負(fù)責(zé)人，未有效自我督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為又違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項[3]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，建議對其免于責(zé)任追究。
（二）建議給予追究責(zé)任的單位
協(xié)誠公司，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員劉成黎按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條[4]的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依法對協(xié)誠公司實施行政處罰。
（三）其他處理建議
經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)泰昌公司在安全生產(chǎn)管理方面存在與此次事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的違法行為，建議不對泰昌公司實施行政處罰。
六、相關(guān)監(jiān)管單位的履職情況及處理建議
在此次事故調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)中梁山街道、區(qū)教委相關(guān)監(jiān)管人員存在履職不到位的問題。
七、事故整改和防范措施建議
為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓(xùn)，在今后的工作中，建議應(yīng)從以下方面采取事故整改和防范措施：
（一）協(xié)誠公司：一是應(yīng)吸取此次事故的教訓(xùn)，對公司進(jìn)行一次深入的隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實整改。二是應(yīng)加強對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。三是應(yīng)當(dāng)建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
（二）中梁山街道：一是加強安全教育培訓(xùn)、宣傳。組織召開安全工作會議，舉辦安全教育培訓(xùn)、宣傳活動，加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的相關(guān)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、宣傳。二是加強屬地監(jiān)管檢查。根據(jù)職責(zé)分工，按照分類分級監(jiān)督管理的要求，科學(xué)制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃，并按照年度監(jiān)督檢查計劃進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時處理，落實屬地監(jiān)管責(zé)任。三是嚴(yán)格執(zhí)法處罰。嚴(yán)格執(zhí)法檢查、執(zhí)法處罰，加強對重點生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管，查處安全生產(chǎn)違法行為，督促企業(yè)落實安全隱患排查與治理，及時消除安全隱患，形成閉環(huán)管理。
（三）區(qū)教委：一是加強安全教育培訓(xùn)、宣傳。組織召開安全工作會議，舉辦安全教育培訓(xùn)、宣傳活動，加強對轄區(qū)所屬監(jiān)管行業(yè)的相關(guān)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、宣傳。二是加強行業(yè)監(jiān)管檢查。根據(jù)職責(zé)分工，按照分類分級監(jiān)督管理的要求進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時處理，落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。三是嚴(yán)格督查檢查。加強對重點單位的安全監(jiān)管，督促其落實安全隱患排查與治理，及時消除安全隱患，形成閉環(huán)管理。
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