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重慶市九龍坡區(qū)應(yīng)急管理局

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重慶恒迪消防工程有限公司“7·6”觸電一般事故調(diào)查報(bào)告

日期:2024-11-25



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202476日下午,在重慶市九龍坡區(qū)石橋鋪街道,重慶恒迪消防工程有限公司發(fā)生一起觸電一般事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約220.5萬(wàn)元(含死亡賠償金)。

事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),區(qū)應(yīng)急局受區(qū)政府委托,組織成立了由區(qū)應(yīng)急局任組長(zhǎng)單位的重慶恒迪消防工程有限公司“7·6”觸電一般事故調(diào)查組,區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、石橋鋪街道派員參加,并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。事故調(diào)查組全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的調(diào)查取證和綜合分析,并邀請(qǐng)電力專家組成專家技術(shù)組,協(xié)助開(kāi)展調(diào)查工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,總結(jié)了事故教訓(xùn),提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查組認(rèn)定此次事故是一起觸電一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生單位情況

(一)消防維保項(xiàng)目概況

維保名稱:國(guó)際商業(yè)城建筑消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)

維保地址:重慶市九龍坡區(qū)石楊路2號(hào)國(guó)際商業(yè)城

維保單位:重慶恒迪消防工程有限公司

維保建筑面積:約13500m2

建筑性質(zhì)及類別:公共建筑

建筑樓層及高度:地下2層—地上8層,32m

維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目:消防供配電系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、消防通訊及應(yīng)急廣播系統(tǒng)、消防電梯及非消防電源、消防給水及消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、氣體滅火系統(tǒng)、防煙排煙系統(tǒng)、防火分隔設(shè)施、消防應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)、建筑滅火器

(二)事故發(fā)生單位概況

名稱:重慶恒迪消防工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱恒迪公司);統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91500107673373266C;注冊(cè)資本:1200萬(wàn)元人民幣;類型:有限責(zé)任公司;成立日期:200848日;法定代表人:鄧某衡;營(yíng)業(yè)期限:200848日至無(wú)固定期限;住所:重慶市九龍坡區(qū)石楊路2號(hào)平街4418室;經(jīng)營(yíng)范圍:許可項(xiàng)目:建設(shè)工程施工;建筑勞務(wù)分包;建設(shè)工程設(shè)計(jì);住宅室內(nèi)裝飾裝修。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))。一般項(xiàng)目:消防技術(shù)服務(wù);普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù);消防器材銷售;安防設(shè)備銷售;家用電器銷售;建筑材料銷售;汽車零配件批發(fā);摩托車零配件制造;光通信設(shè)備銷售;五金產(chǎn)品批發(fā);特種勞動(dòng)防護(hù)用品生產(chǎn);特種勞動(dòng)防護(hù)用品銷售;安全系統(tǒng)監(jiān)控服務(wù);安全技術(shù)防范系統(tǒng)設(shè)計(jì)施工服務(wù);園林綠化工程施工;技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣;建筑防水卷材產(chǎn)品銷售;建筑裝飾、水暖管道零件及其他建筑用金屬制品制造;金屬結(jié)構(gòu)銷售;防腐材料銷售;輕質(zhì)建筑材料銷售;建筑裝飾材料銷售;電子產(chǎn)品銷售。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))?!栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào):(渝)JZ安許證字[2012]006005,許可范圍:建筑施工,有效期:2024416日至2027415日。《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號(hào):D250126308,有效期:202897日。資質(zhì)類別及等級(jí):消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級(jí)。

(三)項(xiàng)目承接情況

2024521日,恒迪公司與重慶市沙坪壩區(qū)翌南商貿(mào)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱翌南公司)簽訂國(guó)際商業(yè)城建筑消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)合同,合同金額6.6萬(wàn)元,服務(wù)期限2年。由恒迪公司負(fù)責(zé)重慶市九龍坡區(qū)石楊路2號(hào)國(guó)際商業(yè)城地下2層—地上8層(32m)約13500m2的建筑消防維護(hù)保養(yǎng)工作。

二、事故基本情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

202476日下午,在重慶市九龍坡區(qū)石橋鋪街道石楊路2號(hào)國(guó)際商業(yè)城3樓的一房間室內(nèi),恒迪公司的一名工人楊某(消防設(shè)施操作員)站在木質(zhì)人字梯上處理室內(nèi)吊頂上方靠近墻頂板的消防線路(消防應(yīng)急照明線路電壓220V)故障,進(jìn)行消防維保作業(yè)時(shí),不慎觸電,從木質(zhì)人字梯上(距離地面約2.3米)墜落至地面死亡。

(二)事故救援情況

事故發(fā)生后次日(77日),楊某被九龍坡區(qū)芊嶼足浴坊的工人段某發(fā)現(xiàn),后經(jīng)附近醫(yī)院的120急救醫(yī)務(wù)人員確認(rèn),楊某已經(jīng)死亡。

(三)事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后次日(77日),楊某被段某發(fā)現(xiàn)后,撥打了120急救中心電話,然后又打了110報(bào)警電話,向公安機(jī)關(guān)報(bào)告了情況。

(四)死者基本情況

死者姓名:楊某,男,漢族,34歲,身份證號(hào)碼:500102***********3,住址:重慶市涪陵區(qū)******153號(hào),職業(yè):消防設(shè)施操作員。

(五)事故善后情況

事故發(fā)生后,事故發(fā)生單位恒迪公司積極處理善后,恒迪公司與死者家屬經(jīng)協(xié)商后,達(dá)成工亡賠償協(xié)議。死者家屬情緒穩(wěn)定,死者已火化并安葬。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成楊某1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約220.5萬(wàn)元(含死亡賠償金)。

四、事故原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

楊某,恒迪公司工人(消防設(shè)施操作員),在作業(yè)過(guò)程中,未遵守本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí),導(dǎo)致事故發(fā)生。重慶市公安局九龍坡區(qū)分局刑事偵查支隊(duì)刑事技術(shù)大隊(duì)經(jīng)過(guò)尸表檢驗(yàn),結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查情況等綜合分析,楊某系觸電后從高處摔下死亡。事故調(diào)查組組織專家進(jìn)行技術(shù)鑒定,楊某系觸及房間靠近墻頂板的220V電壓的消防應(yīng)急照明線路而觸電。

(二)間接原因

恒迪公司,未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,未督促?gòu)臉I(yè)人員楊某嚴(yán)格執(zhí)行本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,導(dǎo)致事故發(fā)生。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)定此次事故是一起觸電一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議免于追究責(zé)任的人員

楊某,恒迪公司工人(消防設(shè)施操作員),在作業(yè)過(guò)程中,未遵守本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品,未掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí),其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條[1]、第五十八條[2]的規(guī)定,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其已在此次事故中死亡,建議對(duì)其免于責(zé)任追究。

(二)建議給予追究責(zé)任的單位和人員

1.恒迪公司,未采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,未督促?gòu)臉I(yè)人員楊某嚴(yán)格執(zhí)行本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[3]、第四十四條第一款[4]的規(guī)定,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急局依法對(duì)恒迪公司實(shí)施行政處罰。

2.黃某兵,恒迪公司經(jīng)理、實(shí)際負(fù)責(zé)人,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)[5]的規(guī)定,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急局依法對(duì)黃某兵實(shí)施行政處罰。

(三)其他處理建議

經(jīng)調(diào)查,未發(fā)現(xiàn)翌南公司在安全生產(chǎn)管理方面存在與此次事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的違法行為,建議不對(duì)翌南公司實(shí)施行政處罰。

六、相關(guān)監(jiān)管單位的履職情況及處理建議

(一)政府職能單位履職情況

1.石橋鋪街道:街道制定了《石橋鋪街道2024年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計(jì)劃》,認(rèn)真落實(shí)監(jiān)督檢查計(jì)劃,并對(duì)轄區(qū)商貿(mào)企業(yè)進(jìn)行巡查。街道及街道安全管理崗組織轄區(qū)企業(yè)單位參加58日區(qū)安委辦“防高處墜落”警示教育(視頻會(huì))、517日街道第二季度安全大講堂培訓(xùn)會(huì);組織轄區(qū)安全員、網(wǎng)格員、企業(yè)單位參加消防安全工作等4次培訓(xùn)會(huì)議。街道組織召開(kāi)63日街道工作例會(huì)、617日街道工作例會(huì),對(duì)安全工作作了安排和強(qiáng)調(diào)。街道組織開(kāi)展“5.12”防災(zāi)減災(zāi)宣傳日和“6.16”安全宣傳月、有限空間作業(yè)、建筑施工、高空作業(yè)(空調(diào)安裝)等安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治及消防安全宣傳活動(dòng)26次,懸掛標(biāo)語(yǔ)橫幅100余條,發(fā)放資料1200份,播放宣傳片240次,警示教育企業(yè)100余家次,張貼宣傳畫1800幅,制作消防安全入戶宣傳單40000份。街道主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)格執(zhí)行“一崗雙責(zé)”制度。一是在黨工委(擴(kuò)大)會(huì)、行政辦公會(huì)上學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記的重要論述、重要講話精神,研究部署安全工作9次。二是分別在229日、325、328日、43日、415日、520日、528日、63日組織召開(kāi)安全分析研判會(huì)、部署會(huì)、推進(jìn)會(huì)、行業(yè)專項(xiàng)會(huì)(?;?、燃?xì)狻⑾腊踩龋?、專業(yè)整治會(huì)(電動(dòng)自行車、拆窗破網(wǎng)、高空作業(yè)、建筑施工、高溫汛期等)等各類會(huì)議13次,組織召開(kāi)街道季度安全工作例會(huì)2次。三是分別帶隊(duì)檢查轄區(qū)安全142余次。

2.區(qū)住房城鄉(xiāng)建委:制定了《九龍坡2024年度住房和城鄉(xiāng)建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計(jì)劃》,邀請(qǐng)安全檢查專家15人次,出動(dòng)檢查人員900余人次,排查治理安全隱患670余個(gè),排查重大安全風(fēng)險(xiǎn)45個(gè),下達(dá)《整改通知書》14份,下達(dá)《停工通知書》5份,對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理記分22人次,共記82分,對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理記分31人次,共記66分。印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)建筑工地春節(jié)期間停工和節(jié)后復(fù)工安全工作的通知》《關(guān)于開(kāi)展2024年房屋市政工程機(jī)械設(shè)備專項(xiàng)檢查工作的通知》《關(guān)于做好2024年“五一”假期和汛期房屋市政工程安全生產(chǎn)工作的通知》《住房城鄉(xiāng)建設(shè)系統(tǒng)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案》。組織召開(kāi)區(qū)住房城鄉(xiāng)建委黨組會(huì)6次,傳達(dá)《重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》《安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)方案》等文件精神,研究部署建筑行業(yè)安全生產(chǎn)工作;31日組織召開(kāi)2024年九龍坡區(qū)建筑行業(yè)安全工作部署會(huì),400余人參會(huì)。63日組織召開(kāi)2024年九龍坡區(qū)房屋市政工程安全生產(chǎn)工作會(huì),700余人參會(huì)。委主要領(lǐng)導(dǎo)組織建筑工地安全生產(chǎn)專題會(huì)1次、安全生產(chǎn)教育會(huì)1次,組織并參與建筑工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治4次、“四不兩直”督查2次,檢查建設(shè)項(xiàng)目2個(gè);委分管領(lǐng)導(dǎo)組織建筑工地安全生產(chǎn)專題會(huì)2次、安全生產(chǎn)教育會(huì)2次、業(yè)務(wù)科室安全生產(chǎn)例會(huì)6次、建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)約談會(huì)6次,組織并參與建筑工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治6次、“四不兩直”督查5次,檢查建設(shè)項(xiàng)目6個(gè)。

(二)處理意見(jiàn)

在此次事故調(diào)查中,未發(fā)現(xiàn)石橋鋪街道、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委相關(guān)監(jiān)管人員存在履職不到位的問(wèn)題。

七、事故整改和防范措施建議

為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生,從此次事故中深刻吸取血的教訓(xùn),在今后的工作中,建議應(yīng)從以下方面采取事故整改和防范措施:

(一)恒迪公司:一是應(yīng)吸取此次事故的教訓(xùn),對(duì)公司進(jìn)行一次深入的隱患排查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和安全隱患,立即落實(shí)整改。二是應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。三是應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

(二)石橋鋪街道:一是加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、宣傳。組織召開(kāi)安全工作會(huì)議,舉辦安全教育培訓(xùn)、宣傳活動(dòng),加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的相關(guān)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、宣傳。二是加強(qiáng)屬地監(jiān)管檢查。根據(jù)職責(zé)分工,按照分類分級(jí)監(jiān)督管理的要求,科學(xué)制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃,并按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)事故隱患,及時(shí)處理,落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。三是嚴(yán)格執(zhí)法處罰。嚴(yán)格執(zhí)法檢查、執(zhí)法處罰,加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管,查處安全生產(chǎn)違法行為,督促企業(yè)落實(shí)安全隱患排查與治理,及時(shí)消除安全隱患,形成閉環(huán)管理。

(三)區(qū)住房城鄉(xiāng)建委:一是加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、宣傳。組織召開(kāi)安全工作會(huì)議,舉辦安全教育培訓(xùn)、宣傳活動(dòng),加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)所屬監(jiān)管行業(yè)的企業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、宣傳。二是加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管檢查。根據(jù)職責(zé)分工,按照分類分級(jí)監(jiān)督管理的要求,科學(xué)制定行業(yè)安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃,并按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)事故隱患,及時(shí)處理,落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。三是嚴(yán)格執(zhí)法處罰。嚴(yán)格執(zhí)法檢查、執(zhí)法處罰,加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管,查處安全生產(chǎn)違法行為,督促企業(yè)落實(shí)安全隱患排查與治理,及時(shí)消除安全隱患,形成閉環(huán)管理。

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[1]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條:從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任,遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

[2]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十八條:從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí),提高安全生產(chǎn)技能,增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。

[3]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中,重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

[4]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

[5]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng):生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):(五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;


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